Opieka zdrowotna nad uczniami

12 września 2019 roku ma wejść w życie ustawa z dnia 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami (dalej jako: „Ustawa”). Z uzasadnienia projektu do Ustawy wynika, że celem jej uchwalenia było zapewnienie równego dostępu do opieki zdrowotnej w szkole bez względu na miejsce zamieszkania ucznia i typ szkoły oraz zwiększenie efektywności świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych udzielanych w ramach tej opieki. Tekst ustawy został ogłoszony 11 czerwca 2019 roku, a więc tuż przed wakacjami, co oznacza, że szkoły muszą okres wakacji wykorzystać na zreorganizowanie opieki zdrowotnej uczniów.

Ustawa określa, że „opieka zdrowotna nad uczniami jest realizowana w szkole i obejmuje profilaktyczną opiekę zdrowotną, promocję zdrowia oraz opiekę stomatologiczną” (art. 2 ust.1 Ustawy). Nowością (a w zasadzie „powrotem z przeszłości” będzie opieka dentystyczna w szkole.

Profilaktyczną opiekę zdrowotną nad uczniami w szkole mają sprawować  pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania albo higienistka szkolna. Opiekę stomatologiczną nad uczniami ma sprawować  lekarz dentysta. Dodatkowo, pojawia się w treści Ustawy osoba „higienistki stomatologicznej”, która może uczestniczyć w sprawowaniu opieki stomatologicznej nad uczniami w zakresie edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia.

W Ustawie kładzie się dość duży nacisk na konieczność współpracy podmiotów zaangażowanych w sprawowanie tej opieki ze strony szkoły z rodzicami oraz pełnoletnimi uczniami.

Najciekawszym aspektem ustawy jest chyba powrót lekarzy dentystów do szkół. Lekarz dentysta będzie sprawował opiekę stomatologiczną nad uczniami w miejscu określonym w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Miejscem tym będzie gabinet dentystyczny zlokalizowany w szkole, gabinet dentystyczny poza szkołą albo tzw dentobus, prowadzone przez podmiot wykonujący działalność leczniczą współpracujący ze szkołą. Ważne jest to, że dostęp do gabinetu jest odpowiedzialnością podmiotu prowadzącego szkołę.

Zgodnie z art. 24 Ustawy opieka zdrowotna nad uczniami, w tym także opieka stomatologiczna będzie finansowana ze środków ujętych w planie finansowym Narodowego Funduszu Zdrowia.

Oczywiście, na gruncie omawianej Ustawy, Osoby sprawujące opiekę zdrowotną nad uczniami, są obowiązane do przestrzegania praw pacjenta, o których mowa w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej jako: „URPP”), w szczególności zachowania w tajemnicy informacji uzyskanych w związku ze sprawowaniem tej opieki, w tym związanych ze stanem zdrowia uczniów, oraz poszanowania intymności i godności uczniów w czasie udzielania im świadczeń zdrowotnych. Także dokumentacja medyczna ma być prowadzona zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami.

Ciekawostką jest jednak ustanowione w art. 7 ust. 2  Ustawy domniemanie zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych. Z treści tego przepisu wynika, że „profilaktyczna opieka zdrowotna oraz opieka stomatologiczna nad uczniami w zakresie, o którym mowa w art. 9 ust. 1 pkt 2 i ust. 2 pkt 2, jest sprawowana w przypadku braku sprzeciwu rodziców albo pełnoletnich uczniów”. Jest to zupełny wyłom w stosunku do ogólnych regulacji w zakresie dotyczącym praw pacjentów.  Prawo pacjenta do wyrażenia zgody jest jednym z podstawowych praw pacjentów. Konieczność  uzyskania zgody wynika z konstytucyjnego prawa jednostki do samostanowienia oraz ochrony jej integralności. Artykuł 41 ust. 1 Konstytucji RP gwarantuje  każdemu nietykalność osobistą i wolność osobistą, zastrzegając, że pozbawienie lub  ograniczenie wolności  może nastąpić tylko na zasadach i w trybie określonym w ustawie.  Przeprowadzenie czynności  medycznych po uzyskaniu uprzedniej zgody pacjenta jest niekwestionowanym  warunkiem podejmowania czynności zgodnie z prawem  (lege artis).

Pacjent ma prawo  do samodzielnego decydowania w swoich prawach, a  kluczowym elementem przysługującej mu w tym zakresie autonomii jest  właśnie zdolność do wyrażenia zgody na naruszenie nietykalności i integralności cielesnej. W płaszczyźnie polskiego prawa medycznego istnieje solidnie już  ugruntowana zasada, że żadnego świadczenia (interwencji) nie można nikomu narzucić bez jego zgody. Pacjent powinien zatem mieć prawo do udzielania zgody na każde świadczenie  (interwencję) w  stosunku do swojej osoby bądź do odmowy jej udzielenia.  Mając na uwadze powyższe rozważania, niezrozumiałym jest uregulowanie zawarte w treści Ustawy, ustanawiające niejako domniemanie wyrażenia zgody na udzielanie świadczeń.

Co prawda w dalszej części przepisów jest mowa o konieczności uzyskania pisemnej zgody rodziców albo pełnoletnich uczniów na wykonywanie świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia, ale wymóg uzyskania zgody nie dotyczy już na przykład profilaktycznych świadczenia stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia. Oznacza to, że bez zgody rodzica lub pełnoletniego pacjenta będzie można wykonać na przykład profilaktykę fluorkową próchnicy czy ocenę stanu uzębienia.

Co więcej, pamiętać trzeba, że na gruncie URPP, pacjenci powyżej 16 roku życia (a przed ukończeniem lat 18), mają prawo do współdecydowania o podejmowanych w stosunku do nich działaniach medycznych. W odniesieniu do tych pacjentów istnieje obowiązek uzyskania tzw. podwójnej zgody – to jest zgody samego pacjenta i jego przedstawiciela ustawowego.  Także w tym zakresie ustawodawca przewidział odmienne regulacje w odniesieniu do opieki zdrowotnej sprawowanej w stosunku do uczniów – z treści art. 7 ust. 2 Ustawy wynika wprost, że sprzeciw mogą zgłosić jedynie rodzice albo pełnoletni uczniowie. Pozbawia się więc uczniów powyżej 16 roku życia prawa do współdecydowania o podejmowanych w stosunku do ich interwencjach medycznych.  Oznacza to, że nawet w przypadku wykonywania świadczeń ogólnostomatoligicznych, gdy rodzic wyrazi zgodę na piśmie na udzielenie takiego świadczenia, sprzeciw pacjenta powyżej 16 roku życia nie będzie mógł zostać skutecznie wyrażony.

Co prawda w treści cytowanego przepisu jest mowa o wyrażeni zgody przez rodziców, ale w ustawie jest jednocześnie regulacja, zgodnie z którą „Ilekroć w ustawie jest mowa o rodzicach, rozumie się przez to rodziców, o których mowa w art. 4 pkt 19 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996, z późn. zm.).” Przez „rodziców” należy więc rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem.

Ustawa nakłada na dyrektorów szkół i organy prowadzące szkoły nowe obowiązki, bo te podmioty występują w Ustawie jako podmioty zapewniające warunki organizacyjne opieki zdrowotnej nad uczniami.  Przykładowo, organ prowadzący szkołę ma zapewnić w szkole gabinet dentystyczny, a wypadku jego braku, ma zawrzeć porozumienie z podmiotem wykonującym działalność leczniczą udzielającym świadczeń zdrowotnych z zakresu leczenia stomatologicznego dla dzieci i młodzieży finansowanych ze środków publicznych, w którym określi sposób organizacji udzielania świadczeń.  Z kolei Dyrektor szkoły ma na przykład  zapewniać pracownikom szkoły szkolenia lub inne formy zdobycia wiedzy na temat sposobu postępowania wobec uczniów przewlekle chorych lub niepełnosprawnych, odpowiednio do potrzeb zdrowotnych uczniów. Szkolenia takie mają być obowiązkowe dla nauczycieli i innych pracowników szkoły. Duży nacisk w Ustawie kładzie się także na współpracę dyrektora z dentystą, pielęgniarką, higienistką, przede wszystkim w zakresie edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia jamy ustnej oraz profilaktyki próchnicy zębów u uczniów. W ramach tej współpracy pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania albo higienistka szkolna mają doradzać dyrektorowi szkoły w sprawie chociażby warunków bezpieczeństwa uczniów, organizacji posiłków i warunków sanitarnych w szkole.

Dyrektor szkoły w celu zapewnienia warunków organizacyjnych opieki zdrowotnej nad uczniami współpracuje z podmiotami sprawującymi opiekę zdrowotną nad uczniami oraz z rodzicami w przypadku wystąpienia problemów zdrowotnych lub higienicznych, w oparciu o procedury organizacyjne postępowania.

Z kolei monitorowaniem opieki zdrowotnej nad uczniami mają się zajmować wojewodowie oraz  Instytut Matki i Dziecka w Warszawie.  Do zadań Instytutu ma należeć analiza informacji gromadzonych w ramach statystyki publicznej i ocena realizacji opieki zdrowotnej nad uczniami, opracowywanie i przedstawianie ministrowi właściwemu do spraw zdrowia corocznej informacji o realizacji opieki zdrowotnej nad uczniami, proponowanie ministrowi właściwemu do spraw zdrowia kierunków zmian w opiece zdrowotnej nad uczniami czy  zmian w kształceniu zawodowym osób sprawujących opiekę zdrowotną nad uczniami, opiniowanie programów kształcenia podyplomowego pielęgniarek oraz lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami, a także opracowywanie i opiniowanie programów edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia dla podmiotów działających na rzecz zapewnienia warunków realizacji opieki zdrowotnej nad uczniami. Wydaje się więc, że rola Instytut w zakresie związanym z realizacją opieki zdrowotnej nad uczniami ma być dość istotna.